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導(dǎo)語(yǔ)：上篇主要講了商業(yè)健康險(xiǎn)從源頭患者發(fā)病幾率上進(jìn)行健康管理，減少發(fā)病患者以及重病患者數(shù)量，來(lái)控制醫(yī)療成本，本篇為中篇，主要講講DRGs的價(jià)值和實(shí)施路徑，是如何通過(guò)診斷病例組合理定價(jià)，幫助醫(yī)保側(cè)去控費(fèi)的。

如果說(shuō)商業(yè)健康險(xiǎn)是“控患”的策略，那么DRGs則主要是“控醫(yī)”的策略。目前患者生病后，大部分的醫(yī)療費(fèi)用都由個(gè)體醫(yī)生來(lái)決策，有沒(méi)有更合理辦法？一方面保證患者療效，另一方面節(jié)省醫(yī)保開(kāi)支，下面來(lái)看看DRGs是如何來(lái)解決的。

一、DRGs到底解決什么問(wèn)題？

從我們身邊現(xiàn)實(shí)的案例來(lái)看，患者大部分的花費(fèi)在到院的檢查，購(gòu)藥，手術(shù)治療費(fèi)上面，同時(shí)醫(yī)保的最大開(kāi)銷也在于此。據(jù)2012年的美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年像誤診產(chǎn)生的不必要治療開(kāi)銷，以及各種無(wú)效治療造成浪費(fèi)，合計(jì)金額高達(dá)7500億美元，這是一個(gè)非常嚇人的數(shù)字。

但是站在非公益，商業(yè)理性人的角度，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，他們可能并不會(huì)站在為患者節(jié)約錢的角度這么想，尤其是目前的整個(gè)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下面，在民營(yíng)醫(yī)院里更為現(xiàn)實(shí)，多收病人多開(kāi)藥多開(kāi)檢查，才是增收的最好辦法，一些無(wú)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是可以打著，無(wú)法規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的緣故，不關(guān)注患者本身病情變化，粗糙開(kāi)具診斷，之后再根據(jù)結(jié)果下方開(kāi)藥，因?yàn)楸旧磲t(yī)療也有很大的不確定性，以及個(gè)體化差異，就算是誤診也難以界定。

根據(jù)我國(guó)的民法典以及結(jié)合律法網(wǎng)站的資料，我了解到我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療責(zé)任的歸屬分為有過(guò)失和無(wú)過(guò)失的兩種，如下：

1、無(wú)過(guò)失的誤診誤治

(1)疾病早期癥狀不典型，其發(fā)生、發(fā)展，演變過(guò)程未顯現(xiàn)；

(2)疾病成因未知，缺乏有效的診療手段；

(3)特殊少見(jiàn)病、疑難病難于及時(shí)明確診斷；

(4)技術(shù)水平、設(shè)備條件的限制；

(5)患者個(gè)體差異；患者及家屬隱瞞重要病史或不執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。

2、有過(guò)失的誤診誤治：

(1)病史采集草率，忽視相關(guān)病史采集；

(2)體格檢查不認(rèn)真，遺漏重要陽(yáng)性體征；

(3)忽視必要的鑒別診斷；

(4)不認(rèn)真、不及時(shí)解讀相關(guān)輔助檢查結(jié)果；

(5)盲目自信，不聽(tīng)取他人意見(jiàn)或上級(jí)醫(yī)生的指示；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)診斷不明，療效不理想病例，不請(qǐng)會(huì)診；

(6)不鉆研業(yè)務(wù)，技術(shù)水平低下，對(duì)應(yīng)該而且可以認(rèn)識(shí)的疾病不認(rèn)識(shí)。

《誤診導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用可以要求賠償嗎》-華律網(wǎng)整理

如果大家仔細(xì)看看，不難發(fā)現(xiàn)這段描述里面，能絕對(duì)性量化的東西是比較少的，定性的內(nèi)容的顆粒度也比較寬泛的，所以較難界定醫(yī)療責(zé)任的邊界，到底是醫(yī)療水平限制了醫(yī)生的發(fā)揮，還是你明知故犯去為私利坑患者，這個(gè)真的就是只能靠運(yùn)氣了。

希望自己每次遇到的都是一個(gè)有職業(yè)操守，且有專業(yè)技能的醫(yī)生，當(dāng)然市面上的大部分醫(yī)生也是高尚的，我不是在貶低醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，而是說(shuō)不排除有這種可能性，極個(gè)別搞壞醫(yī)療口碑的醫(yī)生。

所以針對(duì)上面談到的問(wèn)題，國(guó)家近幾年也不遺余力地推廣DRGs付費(fèi)，就是為標(biāo)準(zhǔn)化治療手段，合理預(yù)估費(fèi)用，來(lái)遏制這些不合理的現(xiàn)象發(fā)生。

相比較與原先的按項(xiàng)目支付的方式，DRGs付費(fèi)還是有著明顯優(yōu)勢(shì)的，規(guī)避了過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等等一系列問(wèn)題的發(fā)生，但是它的適用范圍是有一定限制的，這是它的缺陷，不過(guò)未來(lái)隨著數(shù)據(jù)逐漸豐富，政策標(biāo)準(zhǔn)逐漸完善，會(huì)越來(lái)越好的，先抓主要矛盾，把住院開(kāi)銷的大頭問(wèn)題解決了，我覺(jué)得已經(jīng)是一大功績(jī)了。

所以總結(jié)一下，DRGs最核心的價(jià)值就是轉(zhuǎn)變了醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)目標(biāo)，從激勵(lì)多做項(xiàng)目多拿錢，轉(zhuǎn)變到按規(guī)服務(wù)結(jié)余自留，“避免過(guò)度醫(yī)療，設(shè)定合理開(kāi)銷”-控醫(yī)。

二、什么是DRGs，它是如何運(yùn)作的？

首先DRGs本質(zhì)上它是一種醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)以及醫(yī)保付費(fèi)額度的控制管理。

DRGs付費(fèi)的科學(xué)性在于，它是以病例組合的最佳臨床路徑為循證依據(jù)的，同時(shí)又通過(guò)全量大數(shù)據(jù)的研究方法不斷進(jìn)行迭代升級(jí)的，要知道中國(guó)14億人的醫(yī)保各類消費(fèi)數(shù)據(jù)，醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)等都會(huì)上傳至國(guó)家，所以有了這些數(shù)據(jù)之后，就可以基本評(píng)估出一個(gè)病例組大概的花費(fèi)是多少。

DRGs付費(fèi)一般遵循以下設(shè)計(jì)：

1. 基礎(chǔ)費(fèi)率

“基礎(chǔ)費(fèi)率”相當(dāng)于單位醫(yī)療服務(wù)所需的開(kāi)銷，這對(duì)于所有DRGs病例組都是一致的。尤其是在剛剛在某些區(qū)域試點(diǎn)的DRGs付費(fèi)，這個(gè)數(shù)值是可以通過(guò)歷史的數(shù)據(jù)測(cè)算出來(lái)的。

如：武漢城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?試點(diǎn)DRGs付費(fèi)時(shí)，曾經(jīng)以所有職工醫(yī)保住院病例改革前一年的次均費(fèi)用作為基礎(chǔ)費(fèi)率。

2. 權(quán)重

“權(quán)重”是不同DRGs組中病例平均診療成本的反映，這個(gè)一般就是由本身病例組治療的難易程度而定的，對(duì)于一些比較難判定的費(fèi)用數(shù)據(jù)，會(huì)邀請(qǐng)臨床專家討論結(jié)合過(guò)往經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定。

舉個(gè)例子：若某個(gè)DRGs的權(quán)重是2.0，另一個(gè)是1.0，可以簡(jiǎn)單理解前者的成本是后者的2倍。

3. 調(diào)整因子

“調(diào)整因子”通常是當(dāng)DRGs付費(fèi)在不同年份、不同區(qū)域、不同等級(jí)類型醫(yī)院廣泛應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)，當(dāng)然也不排除還有一些其他因素等。DRG理論上來(lái)說(shuō)是同病同價(jià)，但是不同區(qū)域的消費(fèi)水平，還有不同級(jí)別醫(yī)院的治療開(kāi)銷差異較大，為了更好的落地，所以設(shè)置這個(gè)調(diào)整因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，采取差異費(fèi)率支付。

例如：由于西藏和上海區(qū)域不同，同時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院級(jí)別也不同，在收治同類病例時(shí)，在上海的三甲醫(yī)院就比西藏的二甲醫(yī)院可以獲得較高的補(bǔ)償。

它的整體的指導(dǎo)思想是“預(yù)估值、包干制”，根據(jù)以往數(shù)據(jù)合理定價(jià)，看這個(gè)病就給這么多錢，督促醫(yī)院醫(yī)生們，按照最佳的診療路徑走，在療效確切的前提下合理用藥，“超額自擔(dān)，盈余自留”，花少錢把患者的病治好，而不是靠多開(kāi)藥賺錢了，讓醫(yī)生們更有動(dòng)力使用一些價(jià)格不貴，藥效還不錯(cuò)的產(chǎn)品，同時(shí)醫(yī)保也可以基于DRG，從三個(gè)維度的六個(gè)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估，然后給醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行超額的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

1. 醫(yī)療服務(wù)能力（DRG組數(shù)，病例組合指數(shù)CMI）
2. 醫(yī)療服務(wù)效率（時(shí)間消耗指數(shù)，費(fèi)用消耗指數(shù)）
3. 醫(yī)療服務(wù)安全（中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）

這樣其實(shí)就變向地鼓勵(lì)了醫(yī)生們提高自己的臨床能力，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)技術(shù)的深造，使用更具性價(jià)比的治療方式救治患者的積極性了！

當(dāng)然大家會(huì)說(shuō)，這又有可能引起另外一個(gè)極端的現(xiàn)象，就是“治療不足”，因?yàn)獒t(yī)生們都為了節(jié)約錢，用便宜的藥，用簡(jiǎn)單的治療手術(shù)，導(dǎo)致該上的方案沒(méi)有上。為了解決這一問(wèn)題，DRGs其實(shí)也有界定范圍，優(yōu)先去適用一些成熟的病例組，因?yàn)榛究梢砸?guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化治理，對(duì)于其他的可以待數(shù)據(jù)逐漸收集完備，再漸進(jìn)性地推行。

DRGs的整體分組的方式是，先根據(jù)病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理的體系，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。它更加適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費(fèi)用的支付，主要針對(duì)的是住院時(shí)間小于60天的住院病例。

對(duì)于門診病例、康復(fù)病例、需要長(zhǎng)期住院、診斷相同-治療方式相同-但資源消耗和（或）治療結(jié)果變異巨大的病例，也不適合，比如一些精神類疾病，療效不確切的，就不在這個(gè)分組里面了，只有入組的病案才會(huì)采取DRGs的支付方式。所以大家可以簡(jiǎn)單的理解，對(duì)于可以忽略個(gè)體差異，能標(biāo)準(zhǔn)化處理，流水線作業(yè)的疾病未來(lái)都將納入到DRG的體系中，本質(zhì)上來(lái)講，是工業(yè)化的再度升級(jí)，未來(lái)甚至可以被AI替代掉。

另外目前我們使用的CHS-DRG， 采用的國(guó)家醫(yī)保版 ICD-10 編碼包含疾病診斷 2048 個(gè) 類目、10172 個(gè)亞目、33392 個(gè)條目，國(guó)家醫(yī)保版 ICD-9-CM3 編碼包含手術(shù)和操 作 890 個(gè)亞目、3666 個(gè)細(xì)目和 13002 個(gè)條目。依照“臨床過(guò)程一致性”和“資源消耗相似性”的分組原則進(jìn)行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組。

它整體從粗到細(xì)分，先根據(jù)疾病主要診斷分，其次根據(jù)手術(shù)和操作分，再次根據(jù)個(gè)體化特征分，一共構(gòu)建了三級(jí)分組體系：

第一級(jí)（最大顆粒度），以患者病案首頁(yè)上的主要診斷為依據(jù)，然后根據(jù)國(guó)際疾病編碼ICD-10將病例放到對(duì)應(yīng)的主要診斷大類（Major Diagnostic Categories, MDC），MDC的劃分主要以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，CHS-DRG初步分為26個(gè)MDC。

第二級(jí)（中顆粒度），在各個(gè)MDC下，再根據(jù)手術(shù)操作和治療方式將其細(xì)化成核心疾病診斷相關(guān)組（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）。ADRG是一組疾病診斷、主要操作等臨床過(guò)程相似的病例組合，根據(jù)是否有手術(shù)操作，可分為內(nèi)科ADRG、外科ADRG和非手術(shù)室操作ADRG三大類共計(jì)376組。

第三級(jí)（細(xì)顆粒度），綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相應(yīng)的ADRG細(xì)分為若干個(gè)疾病診斷相關(guān)組（DRGs）。為了達(dá)到“同病同價(jià)”的效果，又引入了另外一個(gè)指標(biāo)來(lái)判斷病例間的差異度-CV變異系數(shù)，整體的分組邏輯如下圖：

細(xì)分方式采用統(tǒng)計(jì)分類節(jié)點(diǎn)法：

1. 先看住院費(fèi)用（或住院時(shí)間）的變異系數(shù)是否CV小于1，若小于1，則不再細(xì)分，認(rèn)為組內(nèi)資源消耗一致性高，則該ADRG組可作為一個(gè)DRG細(xì)分組；
2. 若大于等于1，則需要繼續(xù)走下一步流程，判斷年齡、合并癥和并發(fā)癥等因素，這一層的CV如果又大于等于1，則繼續(xù)進(jìn)入下一個(gè)判斷節(jié)點(diǎn)；
3. 此時(shí)由于差異性太大，會(huì)引入臨床專家組進(jìn)行綜合評(píng)估，直到住院費(fèi)用（或住院時(shí)間）的變異系數(shù)小于1為止。

所以我們可以看到這種DRGs分組的嚴(yán)謹(jǐn)性了吧！其實(shí)核心目標(biāo)就是把每種病的資源消耗搞清楚，價(jià)格搞透明。我舉一個(gè)例子：一位32歲的男性患者張三在武漢三甲醫(yī)院A確診患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，花費(fèi)了2萬(wàn)元，而同樣是一位32歲的男性患者王五在成都三甲醫(yī)院B也確診患股骨干骨折，做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，卻花費(fèi)了8萬(wàn)元。這兩個(gè)病例入到相同的DRG組：IF15，對(duì)應(yīng)的價(jià)格在3-4萬(wàn)。由此看來(lái)，王五花費(fèi)了8萬(wàn)元是不合理的。

DRGs付費(fèi)的整體設(shè)計(jì)思路其實(shí)是較為科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，同時(shí)這種機(jī)制帶來(lái)的另外一個(gè)好處是透明性，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，其實(shí)是一個(gè)天大的福音，至少我們?cè)谥委熤熬湍軌蛑牢铱吹倪@個(gè)病，大概花多少錢，而不是治療完了之后醫(yī)院說(shuō)多少就是多少，把一部分決策權(quán)還給了患者，我們要知道任何一行業(yè)在“信息差”被消除之后，就會(huì)得到極大的推動(dòng)，這在電商（淘寶），酒旅（攜程），房產(chǎn)中介（貝殼）等行業(yè)已經(jīng)得到驗(yàn)證。

三、DRGs對(duì)行業(yè)上游影響

另外DRGs出臺(tái)之后，還會(huì)影響另外一個(gè)產(chǎn)業(yè)的玩家，那就是藥企，原先藥企里面的醫(yī)保優(yōu)勢(shì)品種會(huì)被弱化，老的邏輯是“自家藥品進(jìn)醫(yī)保，國(guó)家的信任背書強(qiáng)，然后醫(yī)生的處方意愿度變強(qiáng)，患者的接受度更高，自然銷量蹭蹭蹭地往上長(zhǎng)”，而現(xiàn)在即使你的藥品在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，也不會(huì)意味著這款藥品就能暢銷，還是會(huì)回歸到藥品“產(chǎn)品力”上，也即醫(yī)生要給患者開(kāi)便宜且有療效的藥，這樣才符合DRG的處方指導(dǎo)方向。

類似的，對(duì)于輔助藥、中藥注射液藥品可能也是立馬會(huì)遭受到?jīng)_擊的品種，因?yàn)樗鼈儻熜Р幻鞔_，價(jià)格還不便宜，我自己去就醫(yī)的時(shí)候就有這種體驗(yàn)，醫(yī)生給我開(kāi)一種真正對(duì)癥的西藥，然后又補(bǔ)一堆中成藥，而且藥費(fèi)還奇高的那種，所以這兩類藥品，我主觀判斷未來(lái)一定會(huì)被優(yōu)先處理掉的。

這其實(shí)也是正向拉回制藥行業(yè)，提醒部分藥企回歸到自己做藥的本質(zhì)上去，不要天天搞營(yíng)銷，營(yíng)銷醫(yī)生，忽悠患者，專注于提高自己的研發(fā)能力，提升藥品的工藝和療效，做出更多極具性價(jià)比的好藥出來(lái)。

四、結(jié)語(yǔ)

所以當(dāng)DRGs和商業(yè)健康險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)之后，整體的每一種病的費(fèi)率開(kāi)支是可知可控的，同時(shí)規(guī)范化的治療手段也是可以有據(jù)可循的，能保證患者療效的，這樣商業(yè)保險(xiǎn)的交付物就更具確定性，也就更便于商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品落地了。

DRGs的出現(xiàn)，主要滿足了我在上篇中談到的，患者價(jià)值的第二層需求，也即“精準(zhǔn)診斷”場(chǎng)景的需求，逼迫醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的各個(gè)角色回歸初心，回歸價(jià)值醫(yī)療的本質(zhì)，讓信息更加透明，讓利益驅(qū)動(dòng)變成用戶價(jià)值驅(qū)動(dòng)，消滅這些信息不對(duì)稱和利益分配不均衡。如果說(shuō)上篇是講“控患”，中篇是講“控醫(yī)”，那么最后一篇?jiǎng)t是“控藥”，會(huì)談到PBM，歡迎大家繼續(xù)關(guān)注。

#專欄作家#

囧囧有神，微信公眾號(hào)：囧神產(chǎn)品觀（ID：jspvision），人人都是產(chǎn)品經(jīng)理「2018年度最受歡迎」專欄作家，起點(diǎn)學(xué)院導(dǎo)師。10年互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)專家，Team Leader，長(zhǎng)年專注于產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)、數(shù)據(jù)、管理、行業(yè)洞察等內(nèi)容領(lǐng)域。

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