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商保支付和醫(yī)保支付各自有著自己的特點，也存在著相互聯(lián)系的地方。這篇文章里，作者就醫(yī)保支付和商保支付的融合，以及商保理賠的相應(yīng)流程等內(nèi)容做了詳細(xì)闡述，不妨來看一下。

前面跟大家探討了醫(yī)保基金、醫(yī)保支付和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)容，今天就醫(yī)保支付和商保支付融合，特別是商保在醫(yī)療場景進(jìn)行理賠或直付再來系統(tǒng)性的聊一聊。

隨著社會福利體系的不斷完善與發(fā)展，商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險都獲得了飛速發(fā)展，在發(fā)展中表現(xiàn)出各自的特點，存在相互聯(lián)系的地方。

在實踐工作開展過程中，充分顯示出將商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險集合起來所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益才能實現(xiàn)最大化，這也是相當(dāng)長一段時間內(nèi)我國進(jìn)行社會保障體系改革的主要方向。

社會醫(yī)療保險往往只能覆蓋部分醫(yī)療費用，對于高額的醫(yī)療費用可能無法完全承擔(dān)。商保則可以根據(jù)個人需求，提供不同層次的保障，包括更高的保額和更全面的保障范圍，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的重大醫(yī)療風(fēng)險。

商保在補充公共醫(yī)療保險方面扮演著重要的角色。公共醫(yī)療保險，如社會醫(yī)療保險，通常覆蓋基本的醫(yī)療費用，但可能無法完全滿足個人或家庭在面臨重大醫(yī)療風(fēng)險時的需求。

商保則可以通過提供更廣泛、更個性化的保障，有效地補充公共醫(yī)療保險的覆蓋范圍，從而為人們提供更全面的醫(yī)療保障。

一、相關(guān)政策

關(guān)于商保在醫(yī)療領(lǐng)域的落地和政策方面，國家也有相關(guān)的政策來支持商保在醫(yī)療領(lǐng)域中落地。

2016年12月27日 國務(wù)院發(fā)布國發(fā)〔2016〕78號《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》文件中，第5條推動商業(yè)健康保險發(fā)展。積極發(fā)揮商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)在精算技術(shù)、專業(yè)服務(wù)和風(fēng)險管理等方面的優(yōu)勢，鼓勵和支持其參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，形成多元經(jīng)辦、多方競爭的新格局。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，選擇商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。豐富健康保險產(chǎn)品，大力發(fā)展消費型健康保險，促進(jìn)發(fā)展各類健康保險，強(qiáng)化健康保險的保障屬性。

2019年6月10日 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》的文件中，第十八條支持商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與社會辦醫(yī)聯(lián)合開發(fā)多樣化、個性化健康保險產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保險形成互補。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦服務(wù)工作，提高基金使用效率。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與社會辦醫(yī)信息系統(tǒng)對接，方便為商業(yè)保險患者就醫(yī)提供一站式直付結(jié)算服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投資社會辦醫(yī)。

2020年2月25日中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的文件中，第八條促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險產(chǎn)品范圍。加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。

二、商保和醫(yī)保有什么區(qū)別？

我們普通人都知道，商保和醫(yī)保是不一樣的，那具體不一樣的地方在哪里？有哪些區(qū)別？它們 是怎么報銷的？在正式介紹商保的內(nèi)容之前，我們先簡單了解一下商保和醫(yī)保大概的區(qū)別。

1.屬性與目的：醫(yī)保作為國家的一項社會保障制度，旨在保護(hù)和增進(jìn)職工的身體健康。它具有強(qiáng)制性，各類用人單位和個體都必須依法參加。而商保則是由商業(yè)保險公司以營利為目的開辦的，不具有強(qiáng)制性，消費者可以根據(jù)自身需求靈活選擇。

2.保障程度與范圍：醫(yī)保主要為居民提供基本生活保障，其保險范圍相對較廣，涵蓋大病小病，但報銷比例和保障程度可能較為有限。而商保則提供了更加靈活和個性化的保障方案，其保險金給付往往與所交保費成正比，保障內(nèi)容相對全面，能夠彌補醫(yī)保的不足。

3.作用與對象：醫(yī)保的作用主要是為了保障居民的基本生活，針對的是全體公民。而商保則主要是為了滿足一部分人獲得額外保障的需求，其保障對象主要是自然人。

4.權(quán)利與義務(wù)：在醫(yī)保中，權(quán)利和義務(wù)并不對等，因為醫(yī)保具有強(qiáng)制性、惠民性和普遍性，個人只需支付少量費用即可享受相應(yīng)的保險福利。而在商保中，權(quán)利和義務(wù)是以合同關(guān)系為基礎(chǔ)的，具有商業(yè)性質(zhì)，保險人和被保險人之間的權(quán)利與義務(wù)是對等的。

5.支付與理賠：醫(yī)保支付通常與社保系統(tǒng)相結(jié)合，患者就醫(yī)時部分費用由醫(yī)保直接支付，剩余部分由個人承擔(dān)。商保的支付方式則更加靈活，根據(jù)保險產(chǎn)品的不同，可以是一次性給付、按比例報銷或提供津貼等。

三、商保理賠報銷

商保可以提供更個性化的保障方案，每個人的醫(yī)療需求都是不同的，有些人可能更關(guān)注特定疾病的保障，而有些人可能更關(guān)心門診醫(yī)療的保障。

商?？梢愿鶕?jù)個人的需求和偏好，提供定制化的保障方案，以滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。

一些商保產(chǎn)品不僅提供經(jīng)濟(jì)保障，還提供健康咨詢、健康管理等服務(wù)，幫助個人更好地管理自己的健康，預(yù)防疾病的發(fā)生。

需要注意的是，商保并不能完全替代公共醫(yī)療保險。公共醫(yī)療保險作為社會保障制度的一部分，具有強(qiáng)制性和普惠性，旨在保障廣大人民的基本醫(yī)療需求。

商保則是一種自愿購買的保險產(chǎn)品，其保障范圍和程度取決于個人的選擇和購買能力。因此，在醫(yī)療保障體系中，公共醫(yī)療保險和商保應(yīng)該相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同為人們提供更好的醫(yī)療保障。

如圖：商保支付（理賠）流程

商業(yè)醫(yī)療保險報銷流程：

1.一旦發(fā)生意外事故或疾病導(dǎo)致需要醫(yī)療費用，被保人應(yīng)立即向保險公司報案。報案的及時性對于后續(xù)理賠程序至關(guān)重要，延遲報案可能會影響理賠進(jìn)程。

2.在治療過程中，應(yīng)妥善保存所有相關(guān)的醫(yī)療單據(jù)和證明，這些將作為理賠的重要依據(jù)。具體的理賠資料需求以保險公司的要求為準(zhǔn)。

3.在保險公司的協(xié)助下，準(zhǔn)備好申請報銷所需要的資料：如果是門診，一般需要門診病歷本、門診發(fā)票等；如果住院，則一般需要疾病診斷書、出院小結(jié)、醫(yī)保結(jié)算單、住院費用清單，住院費用發(fā)票等；若是意外事故，則一般還需要提供意外事故證明等；

4.被保險人診療完畢，資料準(zhǔn)備齊全，向保險公司申請報銷；將準(zhǔn)備好的理賠資料提交給保險公司。保險公司在收到理賠資料后，通常會在3個工作日內(nèi)受理，5日內(nèi)作出核定，如果情況復(fù)雜，則在30日內(nèi)作出核定。

5.保險公司會對提交的理賠資料進(jìn)行審核，以確定是否符合保險合同的約定條件和范圍。保險公司審核通過，則可進(jìn)行報銷。

6.審核通過后，保險公司會在幾個工作日內(nèi)支付理賠款項。只要在保額范圍內(nèi)，理論上可以多次報銷，直至達(dá)到保險金額上限。

四、醫(yī)保/商保融合

商保可以作為社會基本醫(yī)療保險的補充，彌補社保在保障范圍、報銷比例等方面的不足，實現(xiàn)醫(yī)保和商保的融合支付，兩者之間的的數(shù)據(jù)順暢銜接和互補。

患者可以先通過醫(yī)保進(jìn)行部分支付，剩余部分再由商保進(jìn)行賠付。醫(yī)保和商保在支付方面的融合，進(jìn)一步簡化了支付流程，從而最大限度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障的覆蓋面和效果。

如圖：醫(yī)保&商保融合

基于醫(yī)保數(shù)據(jù)為保司實現(xiàn)核保和核賠業(yè)務(wù)的風(fēng)險分析，輔助保司兩核決策，降低商保投保和理賠逆選擇風(fēng)險。

根據(jù)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析計算用戶購買的商保產(chǎn)品的賠付金額，助力保司開展快速理賠服務(wù)，解決傳統(tǒng)理賠中報銷難、跑多趟等難點問題。

打通醫(yī)保、商保、醫(yī)院三方數(shù)據(jù)，在院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算同時分析計算商保產(chǎn)品理賠金額，直接抵扣醫(yī)療費用，減輕大額醫(yī)療支出的負(fù)擔(dān)，大幅提升商保理賠效率和服務(wù)體驗。

五、商保直賠/快賠

商保在醫(yī)療場景中的應(yīng)用涵蓋了多種模式，其中包括商保直付、商?？焖倮碣r、商保定制化保險、健康管理服務(wù)、互助保險等等。

今天主要跟大家介紹比較常見的兩種模式：商保直付（直賠）、商?？熨r。

那是什么是商?？熨r呢？

商?？熨r指的是商業(yè)保險的快速理賠服務(wù)。這種服務(wù)旨在提高理賠效率，簡化理賠流程，使被保險人能更快速地獲得賠款。

商?？熨r通常通過在線平臺或手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行，被保險人只需下載并注冊相應(yīng)的快賠應(yīng)用程序，然后上傳相關(guān)的證明文件和資料，提交理賠申請。保險公司會對這些申請進(jìn)行審核和評估，并在確認(rèn)無誤后迅速支付理賠款項。

商保快賠為被保險人提供了一種更加快速、便捷的理賠方式，使他們在面對意外風(fēng)險時能夠得到及時的經(jīng)濟(jì)保障。

與傳統(tǒng)的理賠方式相比，商?？熨r更加便捷、高效，大大縮短了理賠周期，減輕了被保險人的經(jīng)濟(jì)壓力。

此外，商?？熨r還利用大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行快速審核，提高了理賠的準(zhǔn)確性和效率。

如圖：商保快賠

商保快賠理賠過程是直接從醫(yī)保獲取就診結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計算保險責(zé)任金額輸出給保險公司，保司審核無誤后，快速支付理賠款。

在極大提高理賠速度的同時，用戶還可以通過移動端查看賠付進(jìn)度及詳情，增強(qiáng)理賠透明度，提升用戶醫(yī)療支付能力。

那什么是商保直賠？

商保直賠是商業(yè)保險中的一種理賠方式，通常是指保險公司與被保險人或相關(guān)服務(wù)提供者（如醫(yī)院、修車廠等）直接進(jìn)行賠付款項的結(jié)算，無需被保險人先行支付費用后再申請理賠。

客戶在出院結(jié)算時，理賠款可以直接抵扣醫(yī)療費用，無需客戶多次奔波搜集整理理賠相關(guān)材料，真正實現(xiàn)了便利高效的即時“秒賠”。

這種方式的核心在于“直賠”，即直接賠付，簡化了傳統(tǒng)的理賠流程，降低了被保險人的經(jīng)濟(jì)壓力和操作成本。

商保直賠通常涉及到保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的直接合作。當(dāng)客戶在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療并產(chǎn)生醫(yī)療費用時，保險公司會直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，將應(yīng)賠付的金額直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而客戶在出院時只需支付剩余部分費用，無需再等待保險公司的理賠款。

商保直賠的優(yōu)勢在于，它大大簡化了理賠流程，減少了客戶的等待時間和不便。同時，通過數(shù)字化運營和與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密合作，保險公司能夠更快速、準(zhǔn)確地處理理賠申請，提升包括核保、保全、續(xù)收、理賠和增值服務(wù)在內(nèi)的全流程服務(wù)，以及客戶滿意度。

如圖：商保直賠

用戶就診結(jié)算信息將實時在平臺進(jìn)行分析計算，商保理賠金額計算結(jié)果將返回給醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)將結(jié)果傳到醫(yī)院端，用戶就醫(yī)結(jié)算時同時進(jìn)行醫(yī)保和商保結(jié)算，只需支付剩余部分，與醫(yī)保信息系統(tǒng)接通，被保險人可刷卡“一站式”理賠結(jié)算，無需提交線下申請。（以惠民保為例，全國100多地惠民保項目僅深圳、廣州、杭州等少數(shù)城市實現(xiàn)直賠）

六、商保理賠業(yè)務(wù)流程介紹

當(dāng)前全國各地的商業(yè)醫(yī)保普遍采用傳統(tǒng)的人工理賠結(jié)算方式，存在手續(xù)繁雜、周期長、效率低等問題，特別是商業(yè)保險條款中設(shè)定的“依據(jù)社會醫(yī)保結(jié)算情況再對參保者進(jìn)行理賠結(jié)算”的規(guī)定，成為制約商業(yè)醫(yī)保結(jié)算效率的障礙和瓶頸。

保險公司與社會醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)有效對接等數(shù)據(jù)聯(lián)通問題，打破數(shù)據(jù)壁壘，將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)向商業(yè)保險公司授權(quán)開放，在個人授權(quán)同意確保數(shù)據(jù)安全的情況下，實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保數(shù)據(jù)互通共享和融合應(yīng)用，

商業(yè)保險參保用戶在出院時可與社會醫(yī)保一并即時結(jié)算，無需提交紙質(zhì)材料就可以進(jìn)行網(wǎng)上理賠。

如圖：商保理賠業(yè)務(wù)流程

商保理賠分為三個主要部分：直賠、投保/退保和事后理賠，我們從這三個部分詳細(xì)拆解一下從投保到理賠的整個過程。

1、在直賠部分，展示了兩種場景：線下場景和線上場景。在線下場景中，用戶可以直接通過收費窗口進(jìn)行直賠。如果用戶選擇在醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，他們可以與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行交互，進(jìn)行醫(yī)?；蛏瘫５慕Y(jié)算。

由醫(yī)保中心的結(jié)算服務(wù)和移動結(jié)算服務(wù)進(jìn)行醫(yī)保和商保計算醫(yī)保支付金額和商保理賠金額，醫(yī)保結(jié)算中心根據(jù)計算結(jié)果在用戶在支付醫(yī)療費用時區(qū)別醫(yī)保支付金額和商保支付金額。

2、在投保/退保部分，區(qū)分了線上和線下兩種場景。在線下場景中，用戶可能需要與醫(yī)保中心進(jìn)行交互，完成相關(guān)的投?；蛲吮Ａ鞒?。而在線上場景中，用戶可以通過線上（微信公眾號、APP等）進(jìn)行商保結(jié)算，實現(xiàn)便捷的投?；蛲吮２僮?。

同時，保單變更通知也是該部分的一個重要環(huán)節(jié)，確保用戶能及時了解保單狀態(tài)的變化。

3、事后理賠部分則主要涉及理賠的計算、結(jié)果數(shù)據(jù)的獲取以及資金賠付等環(huán)節(jié)。理賠前置服務(wù)和理賠計算引擎是確保理賠計算準(zhǔn)確性的關(guān)鍵組件。

此外，通過與大數(shù)據(jù)計算平臺的交互，可以獲取更豐富的指標(biāo)數(shù)據(jù)，為后續(xù)的理賠管理提供有力支持。

最后，保司系統(tǒng)負(fù)責(zé)完成資金賠付，確保用戶能夠及時獲得應(yīng)得的賠付金額。

在醫(yī)保商保融合過程中，還涉及到了不同的應(yīng)用端、互聯(lián)網(wǎng)區(qū)和醫(yī)保專網(wǎng)區(qū)，這些都是為了實現(xiàn)流程的順暢和數(shù)據(jù)的安全傳輸。同時，與醫(yī)保局IDC的交互也是確保整個理賠過程符合相關(guān)政策法規(guī)的重要一環(huán)。

整個業(yè)務(wù)流程全面展示了商業(yè)保險理賠的全過程，從投保、理賠到數(shù)據(jù)分析，為用戶提供了優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)體驗，也為保險公司提供了有力的技術(shù)支撐。

本次醫(yī)保商保融合的相關(guān)內(nèi)容就介紹到這里，后面我會持續(xù)更新相關(guān)內(nèi)容。