国外亚洲成av人片在线观看,热99re久久精品这里都是精品,天堂网在线最新版www,国产成人av区一区二区三,51久久成人国产精品麻豆

繼上文講到的互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品設(shè)計那點事（一）后，筆者繼續(xù)從財險理賠角度入手做進一步深入分析。

1. 前言

在互聯(lián)網(wǎng)保險行業(yè)中，非保險產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)的企業(yè)的業(yè)務(wù)流程大致是相似的。如下圖：

在上述的三個業(yè)務(wù)流程步驟中，從產(chǎn)品設(shè)計的角度考量，最具有保險專業(yè)特性的模塊為項目運營管理。

在互聯(lián)網(wǎng)保險經(jīng)代類企業(yè)中：

1. 項目運營管理產(chǎn)品設(shè)計核心偏重于保險產(chǎn)品管理以及保單保全管理；

2. 產(chǎn)品設(shè)計難點：

• 保險產(chǎn)品管理（偏重核保規(guī)則配置）；
• 保險產(chǎn)品投保管理（偏重投保流程客制化配置）；

在互聯(lián)網(wǎng)保險服務(wù)類企業(yè)中：

1. 項目運營管理產(chǎn)品設(shè)計核心偏重于保險保全管理以及保險理賠管理；

2. 產(chǎn)品設(shè)計難點：

• 保險產(chǎn)品管理（偏重理賠規(guī)則配置）；
• 賠案理賠管理（偏自動理賠流程客制化配置）；
• 保單保全管理（偏重保單額度規(guī)則及流程配置）；

本文就互聯(lián)網(wǎng)保險服務(wù)類企業(yè)的核心模塊（理賠）的產(chǎn)品設(shè)計進行分享。

本文的理賠模塊的業(yè)務(wù)選擇范圍：

• 企業(yè)范圍：TPA企業(yè)
• 險種范圍：健康險
• 用戶維度：B2B2C
• 業(yè)務(wù)維度：團險

選擇原因：目前互聯(lián)網(wǎng)保險行業(yè)中，健康險的團險理賠與互聯(lián)網(wǎng)場景契合度最高，也最為復(fù)雜之一。

2. 理賠產(chǎn)品設(shè)計

2.1 理賠業(yè)務(wù)流程

上圖所示為健康險中理賠場景的業(yè)務(wù)處理流程，一個理賠案件的處理流程從立案收單到結(jié)案申請書輸出為一個完整的理賠預(yù)處理流程。

為什么稱為完整的理賠預(yù)處理流程，而不是完整的理賠處理流程呢？

因為這里缺失了【保額扣減】的環(huán)節(jié)。這一環(huán)節(jié)是當賠案經(jīng)過理算引擎理賠得出預(yù)計賠付金額后，會根據(jù)結(jié)算引擎（額度扣減規(guī)則）的運算得出實際賠付金額。當?shù)玫綄嶋H賠付金額后，整個理算流程才會完成。然而保單保額的管理角色的扮演者在不同的客戶場景中是不同。有的保險項目中，保額的管理者是被保險企業(yè)或保險產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)企業(yè)；有的保險項目中，保額的管理者是理賠處理方。

因為保額管理以及賠案結(jié)算引擎本身復(fù)雜度也較高，因而會在后續(xù)的文章中單獨分享，在此就不展開分享。

2.2 收單模塊

2.2.1 業(yè)務(wù)場景?

被保險人在申請保險理賠服務(wù)后，通過線上(如：APP)或線下(如：快遞郵寄)的方式，將索賠申請書，身份證明等理賠所需相關(guān)申請材料遞交到理賠處理方的動作，稱為收單。

2.2.2 收單方式?

根據(jù)實際業(yè)務(wù)場景大體分為以下幾種收單方式：

• 賠案資料線上方式上傳：如通過APP上傳或通過制定網(wǎng)頁上傳；
• 賠案資料快遞寄送：被保險人通過郵寄的方式將資料遞交給理賠方；
• 賠案資料送貨上門：被保險人親自將理賠材料送到理賠方所在企業(yè)；
• 收單人員批量收?。豪碣r方指派專業(yè)人員去被保險企業(yè)或被保險人所在地批量收取材料；

2.2.3 收費模式?

在通過指派專業(yè)收單人員進行批量收單時，會產(chǎn)生人力成本，進而會發(fā)生服務(wù)變現(xiàn)的方式，主要收費方式有以下幾種：

• 按年收取收單服務(wù)費：如：2019年駐場收單費用為50萬元；
• 按人收取收單服務(wù)費：如：駐場收單人員每人每月5000元；
• 按次收取收單服務(wù)費：如：每次收單服務(wù)收取服務(wù)費200元；
• 按件收取收單服務(wù)費：如：每個案件的全流程服務(wù)費20元；

2.2.4 設(shè)計難點?

1. 顯而易見的難點：對于收單人員和收單計劃的合理管理和收取的理賠案件管理，如何保障每個案件及每個案件所包含的所有材料均未有遺失且可被逐一追溯？
2. 對于賠案時效的管理和跟蹤（收單時效：一個理賠案件從收單開始到錄入系統(tǒng)的時間限制）；
3. 對于收單服務(wù)費的費率表的維護和結(jié)算管理；
4. 在收單時，會對收取材料類目錯誤或收取材料內(nèi)容錯誤進行打回重新收取的管理。
5. 其他難點。。。

2.2.5 設(shè)計思路?

針對第1和第2難點：

• 基本方案：人員管理，人員月度任務(wù)排期，整體理賠模塊的案件流轉(zhuǎn)監(jiān)控體系等。
• 優(yōu)化方案：收單任務(wù)池，任務(wù)自動分配，任務(wù)搶單機制等；

針對第3難點：

• 基本方案：是提供客制化的費率規(guī)則模板。

但從本質(zhì)講，規(guī)則模板并未解決用戶需求，因為這個需求的用戶并不是對外用戶而且對內(nèi)用戶，即銷售及業(yè)務(wù)管理者。銷售和業(yè)務(wù)管理者的本質(zhì)需求是可以便捷的維護和管理費率表（所錄即所見）。而使用規(guī)則模板的解決方案只降低了開發(fā)成本，并未達到便捷管理的需求。

• 優(yōu)化方案：通過交叉決策表替代規(guī)模模板來維護和管理費率表。

針對第4難點，這類問題是整個理賠流程皆有的異常流程處理機制，需要了解整個理賠流程的異常流程分支后，進行統(tǒng)一化處理。

其他難點也有很很多，這主要根據(jù)險種和客制化需求不同而不同。

2.3 掃描模塊

2.3.1 業(yè)務(wù)場景?

在收單后，將收取的理賠案件的紙質(zhì)化資料通過掃描設(shè)備轉(zhuǎn)化為電子影像件，方便后續(xù)的理賠自動動作執(zhí)行。

2.3.2 設(shè)計難點?

掃描階段的難點并不在互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品設(shè)計中，而在硬件設(shè)備的掃描SDK中，此處要考究產(chǎn)品的點主要在于錄入方式是通過人工化錄入還是自動化錄入（ICR識別技術(shù)，注意是ICR而非OCR）

掃描階段有一個小難點：

• 如何保障在掃描執(zhí)行中不會漏掃案件？
• 因理賠案件材料數(shù)目及類目不足而需補掃或重新掃描時，如何不打亂整個賠案序列或不影響掃描效率？（賠案序列即為批量收單時根據(jù)被保險人遞交順序生成的批量序列，此序列因規(guī)定不可更改）

2.3.3 設(shè)計思路?

• 難點1，并不在此處分享，會在后續(xù)錄入環(huán)節(jié)中分享。
• 難點2，此處涉及具體產(chǎn)品設(shè)計內(nèi)容并不延伸討論?？偟闹v，了解業(yè)務(wù)后，解決方法多種多樣。

2.4 錄入模塊

2.4.1 業(yè)務(wù)場景?

將掃描環(huán)節(jié)生成的理賠案件的電子影像件的理算所需內(nèi)容錄入到理算系統(tǒng)中。

2.4.2 錄入方式?

根據(jù)實際研發(fā)能力分為以下2種收單方式：

• 人工錄入：成本較ICR略低，但準確率低，不足70%；
• ICR識別錄入：小業(yè)務(wù)量下，成本較高，大業(yè)務(wù)量下，成本較低，準確率在少量人工干預(yù)下可達到95%及以上；

2.4.3 設(shè)計難點?

因為我們要通過互聯(lián)網(wǎng)的方式實現(xiàn)自動化理賠，那么理賠的核心理算環(huán)節(jié)的準確率則至關(guān)重要。保證理算準確率的有三個關(guān)鍵因素：理算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，理算規(guī)則，理算流程。而錄入環(huán)節(jié)則是保證理算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確性。

在健康險中，理算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)有哪些呢？

• 索賠申請書的字段數(shù)據(jù)；
• 身份證明的字段數(shù)據(jù)；
• 病例的字段數(shù)據(jù)；
• 發(fā)票及支付憑證的字段數(shù)據(jù)；
• 消費項目清單的字段數(shù)據(jù)；
• 其他客制化需求的資質(zhì)證明數(shù)據(jù)等；

以上的資料中錄取準確性差異最大的模塊為發(fā)票和消費項目清單，此處就發(fā)票進行簡單的介紹。

健康險下，發(fā)票類型大致分為：門診發(fā)票，住院發(fā)票，增值稅發(fā)票(購藥使用)；

而發(fā)票模板由于各省市的發(fā)票模板各有不同，大體上可針對門診發(fā)票和住院發(fā)票，又分為【通用發(fā)票模板】【北京發(fā)票模板】【上海發(fā)票模板】【解放軍(醫(yī)院)發(fā)票模板】。

針對發(fā)票模塊所需要錄入的信息，主要有以下幾點：

1. 發(fā)票號：方便進行發(fā)票驗真。

2. 發(fā)票類型：上文已述。

3. 發(fā)票所屬醫(yī)療機構(gòu)；

4. 發(fā)票日期：門診發(fā)票為單個日期，住院發(fā)票為住院日期和出院日期。

5. 發(fā)票所屬疾病的ICD10編碼： 國際疾病分類（international Classification of diseases ,ICD），是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)

6. 發(fā)票金額字段：

• 發(fā)票合計金額：發(fā)票的總計金額；
• 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額：統(tǒng)籌支付就是用統(tǒng)籌帳戶資金支付參保人相關(guān)醫(yī)療費用。帳戶支付，也就是用參保人的醫(yī)?？ㄔ谒幍昊蜷T診的刷卡消費行為。醫(yī)保統(tǒng)籌管理，由個人帳戶和統(tǒng)籌帳戶組成；
• 分類自負（自付二）：指基本醫(yī)療保險支付部分費用項目中，先由參保人員個人按規(guī)定比例或差額進行現(xiàn)金自付的費用。合計結(jié)算前的自負部分，比如乙類自負10%；
• 自負（自付一）：指醫(yī)保結(jié)算范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。合計結(jié)算后自負部分，比如說退休自負10%；
• 自費：指醫(yī)療保險基金支付范圍外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目費用及《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)的限定支付費用和超標準以上部分費用；
• 三方支付：其他報銷。

2.4.4 設(shè)計思路?

1. 此處在大多數(shù)非大理賠服務(wù)方(即賠案年處理量低于500萬件)，采用的錄入方式是人工錄入。那么就要考量如何更有效更準確的進行賠案錄入。需要結(jié)合企業(yè)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀，錄入人員技能強弱，人力成本，進行合理的錄入功能產(chǎn)品拆分，保障在同等人力成本下，錄入的效率和準確性得以顯著提高。
2. 需結(jié)合下一環(huán)節(jié)（理算）的需求，將一些通用的理算環(huán)節(jié)的預(yù)處理流程事先在錄入環(huán)節(jié)得以實現(xiàn)，這部分會在理算中講解。

2.5 理算模塊

2.5.1 理算場景?

將通過人工或自動化的方式計算賠案的實際賠付金額。

2.5.2 理算基礎(chǔ)公式?

門診保險金計算公式：

預(yù)計賠付金額 = （發(fā)票核準金額 – 免賠金額）* 賠付比例

住院保險金計算公式：

預(yù)計賠付金額 = （發(fā)票核準金額 – 免賠金額）* 賠付比例

津貼保險金計算公式：

預(yù)計賠付金額 = 每日津貼 *（賠付天數(shù) – 免賠天數(shù)）（賠付天數(shù) <= 單次最長天數(shù)）；

以上計算公式僅為基礎(chǔ)理算公式，實際業(yè)務(wù)因為保險產(chǎn)品的客制化需求各不相同，即理算規(guī)則模型各不相同。

理算規(guī)則示例參考如下：

示例1：

關(guān)于跨年度案件理賠（住院）核實結(jié)果參照以下方案：

1. 津貼 =（前年度天數(shù) * 前年度津貼）+（當年度天數(shù) * 當年度津貼）

2. 住院醫(yī)療費用 =（發(fā)票合計金額 – 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額 – 非醫(yī)保金額）* 前年賠付比例 * 前年度天數(shù) / 總天數(shù)+（發(fā)票合計金額 – 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額 – 非醫(yī)保金額）* 當年賠付比例 * 當年度天數(shù)/總天數(shù)

3. 賠付比例：員工100%，家屬50%；

4. 住院天數(shù)：若為0.5天，則按1天計算，若為9.5天，則按9天計算。

5. 第三方賠付金額，按照以下公式的結(jié)果取小值進行理算：

• 理算合理金額1 = 總金額– 統(tǒng)籌– 第三方賠付
• 理算合理金額2 =（發(fā)票合計金額 – 醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額 – 非醫(yī)保金額）* 賠付比例；

示例2：

示例3：

示例4：

2.5.3 設(shè)計難點?

從以上示例，可發(fā)現(xiàn)理算規(guī)則模型各式各樣，參照標準范圍極廣。因而如何更好更便捷的維護和使用理算規(guī)則，是自動理算引擎的核心難點。理算引擎由于內(nèi)容復(fù)雜，會作為單獨的章節(jié)在后續(xù)講解。

2.6 復(fù)核模塊

2.6.1 業(yè)務(wù)場景?

在錄入和理算環(huán)節(jié)都存在復(fù)核場景的存在，復(fù)核即對有異議的賠案進行重新審查。如

• 錄入環(huán)節(jié)中，錄入人員對賠案資料中非標準化數(shù)據(jù)的錄入存疑時，執(zhí)行賠案掛起操作，賠案被標記為疑問件，此時就需要復(fù)核崗的介入。
• 理算環(huán)節(jié)中，對于單獨賠案申請理賠金額超過5000或多次被退單拒賠的案件需要復(fù)核崗進行結(jié)果審核；

2.6.2 設(shè)計難點?

此模塊需要對全理賠流程的異常流程分支進行整合梳理和歸納分類。區(qū)分

• 是否需要暫停理賠時效；
• 是否需要理賠方向保險產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)發(fā)起賠案疑問查詢；
• 必須復(fù)核的規(guī)則時什么？
• …

2.7 結(jié)案模塊

2.7.1 業(yè)務(wù)場景?

在完成理算和復(fù)核環(huán)節(jié)后，如賠案的被保險人的保單的保額的管理權(quán)限不屬于理賠方時，賠案流程跳轉(zhuǎn)到結(jié)案環(huán)節(jié)。如保額管理權(quán)限屬于理賠方，則跳轉(zhuǎn)到賠案的實際賠付金額計算環(huán)節(jié)。

PS：如不屬于理賠方時，默認實際賠付金額與預(yù)計賠付金額相等。

2.7.2 設(shè)計難點?

1. 當理賠方不是保險產(chǎn)品供應(yīng)側(cè)（保險公司）時，理賠方需向保險公司輸出賠案結(jié)案申請和賠案結(jié)案數(shù)據(jù)。因各保險公司的數(shù)據(jù)導入規(guī)則和導入通道各不相同，因而結(jié)案時需根據(jù)保險公司需求進行數(shù)據(jù)對接。
2. 對結(jié)案數(shù)據(jù)的管理和結(jié)案紙質(zhì)原件的文檔管理。
3. 結(jié)案數(shù)據(jù)與被保險人的屬性關(guān)聯(lián)，用戶的健康管理。
4. …

本期就分享到這，下一期主要分享一下關(guān)于理賠核心—理算引擎的相關(guān)內(nèi)容。

本文由 @楊三季 原創(chuàng)發(fā)布于人人都是產(chǎn)品經(jīng)理，未經(jīng)許可，禁止轉(zhuǎn)載

題圖來自 Unsplash，基于 CC0 協(xié)議