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編輯導(dǎo)讀：醫(yī)鬧事件的頻頻發(fā)生，不僅讓醫(yī)生群體感到心寒，也給社會(huì)埋下了治安隱患。歸根結(jié)底，醫(yī)鬧矛盾不是單個(gè)醫(yī)生個(gè)體和患者之間的矛盾，而是整個(gè)醫(yī)療體系中各個(gè)資源側(cè)的供給和患者預(yù)期需求側(cè)的矛盾。本文作者對(duì)此展開(kāi)了三個(gè)維度的分析，希望對(duì)你有幫助。

最近又看到很多關(guān)于醫(yī)療矛盾的新聞，我所指的這些矛盾并不是單個(gè)醫(yī)生個(gè)體和患者之間的矛盾，而是整個(gè)醫(yī)療體系中各個(gè)資源側(cè)的供給和患者預(yù)期需求側(cè)的矛盾，往期我也只是當(dāng)做新聞這么一看，并沒(méi)有留心去深度思考，而今天我覺(jué)得有必要挖掘下，這些問(wèn)題背后的動(dòng)力因，純屬個(gè)人愛(ài)好了。

一個(gè)最重要的認(rèn)知假設(shè)是，當(dāng)前導(dǎo)致醫(yī)療矛盾的核心原因是在于“當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下患者診療預(yù)期的巨大落差感”，這其中又有3個(gè)比較核心的問(wèn)題直接指向本質(zhì)問(wèn)題的產(chǎn)生，分別是：

• 疾病屬性：大部分疾病屬于“病因不確定性”疾病
• 患者認(rèn)知：大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)認(rèn)知的局限性
• 醫(yī)生桎梏：支付體制導(dǎo)致醫(yī)療行為的初心備受質(zhì)疑

我先從第一點(diǎn)來(lái)說(shuō)起。

一、大部分疾病屬于“病因不確定性”疾病

精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)施的前提是精準(zhǔn)診斷，也即能明確疾病的病因，然后進(jìn)行對(duì)癥下藥，因病制宜，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有長(zhǎng)足的進(jìn)步了，包括找到了許多病的致病環(huán)境和行為外因，同時(shí)還做了內(nèi)因的分析，如人類的基因組計(jì)劃等，從環(huán)境和人類個(gè)體本身的遺傳密碼中去溯源，但是我們依然不得不承認(rèn)，醫(yī)療向人體內(nèi)看也是一個(gè)“浩瀚的宇宙”，就猶如很多太空科學(xué)一樣，仍然有很多地方是未解之謎。

如果我們簡(jiǎn)單的將疾病分為兩大類，一類是病因明確，治療手段和療效都確定的精準(zhǔn)醫(yī)療范疇的疾病，如1型糖尿病，就是缺乏胰島素，補(bǔ)充胰島素就可以緩解癥狀，控制相關(guān)并發(fā)癥了；另外一類是病因不明確，治療和療效純憑概率試錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療范疇的疾病，比如很多精神性疾病，自閉癥，抑郁癥，雙向情感障礙等，可能我們也只知道和自小不良的成長(zhǎng)經(jīng)歷，工作壓力等社會(huì)因素有關(guān)，但實(shí)際上并未搞清楚它的作用機(jī)理？這些因素，如何影響疾病的癥狀表征？該類疾病的最有效的治療方法是什么？

所以對(duì)于第一類精準(zhǔn)醫(yī)療范疇的疾病，治療效果的預(yù)期明確，醫(yī)生和患者之間的矛盾就沒(méi)有那么大，而相較于第二類經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療范疇的疾病，醫(yī)生對(duì)治療的效果都是很難有固定預(yù)期的，即會(huì)產(chǎn)生很大的療效不確定性，但是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，他們可不會(huì)這么想，因?yàn)槲腋顿M(fèi)了，買(mǎi)的就是療效，這樣就導(dǎo)致了極大的矛盾，因?yàn)槿氩环蟪?，而且還是人命關(guān)天的大事。

二、大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)認(rèn)知的局限性

在醫(yī)療這個(gè)領(lǐng)域，由于醫(yī)療知識(shí)的體系十分復(fù)雜，每一個(gè)學(xué)科發(fā)展到最后都自成一派，同時(shí)對(duì)于患者治療時(shí)，又需要多學(xué)科整合，把病人當(dāng)做主體，而不是疾病當(dāng)做主體，疾病癥狀之間的關(guān)聯(lián)性，相似性，都導(dǎo)致醫(yī)生診療時(shí)，會(huì)產(chǎn)生很高的首診誤診率。

同時(shí)更糟糕的是，有些藥物使用不當(dāng)時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，人都可能沒(méi)了。所以如果醫(yī)生沒(méi)有找好，對(duì)于患者的風(fēng)險(xiǎn)是非常大的。

但是找對(duì)醫(yī)生對(duì)于患者他們來(lái)說(shuō)實(shí)在是太難了，信息上簡(jiǎn)直就是一邊倒的不對(duì)稱，更別說(shuō)讓患者去評(píng)估醫(yī)生的水平了，所以這就解釋為什么患者一個(gè)小病就會(huì)拼了命去掛那些市面上看上去最好的大醫(yī)院大專家的號(hào)源，因?yàn)樗麄儾⒉蛔灾?，自己到底是小病還是大病，只有找水看似水平最高的專家去確診才保險(xiǎn)。而且很多疑似重癥患者，在拿到就醫(yī)檢查報(bào)告單之后，都會(huì)再去找其他醫(yī)生進(jìn)行二次診療；又或者是打聽(tīng)身邊的親朋好友，問(wèn)詢其他同病相連的患者疾病治療情況，再去選擇最終的治療方案，進(jìn)行執(zhí)行，就是因?yàn)橹委煹念A(yù)期太不確定了。

同時(shí)部分患者會(huì)把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)做一個(gè)消費(fèi)品，把醫(yī)療從業(yè)人員看成服務(wù)員，也即我為這個(gè)服務(wù)付了錢(qián)，那么我就理應(yīng)獲得與付出價(jià)值對(duì)等的回報(bào)。

1. 交付產(chǎn)品的預(yù)期

相對(duì)于傳統(tǒng)消費(fèi)品，消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品交付質(zhì)量性狀穩(wěn)定的要求，比如我買(mǎi)了一支筆，那么它就是能夠?qū)懽值?；買(mǎi)了一臺(tái)電視，那么它就是可以播放流媒體視頻的；但是對(duì)于疾病治療后的療效而言，我們卻無(wú)法人物分離去體驗(yàn)和驗(yàn)證，必須等你開(kāi)了藥做了手術(shù)之后，才知道效果。

而且大部分病，治療是需要周期的，不會(huì)是立竿見(jiàn)影，甚至可能不能治愈或緩解癥狀，只能是控制發(fā)展，這也使得交付質(zhì)量的驗(yàn)證變得更加難以在事前驗(yàn)證。

要知道在其他的消費(fèi)品領(lǐng)域，還可以7天無(wú)條件退款，不滿意包換，1年壞了保修。但是你看在醫(yī)療場(chǎng)景中，這就行不通，產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)即使用，使用即消耗（不可逆），藥物和手術(shù)會(huì)直接作用于患者身上，根本就沒(méi)有辦法再說(shuō)把使用過(guò)后的藥和手術(shù)拆解，從已消耗其身體中置換出來(lái)還給醫(yī)生，所以醫(yī)療服務(wù)絕對(duì)不是消費(fèi)品，它可能是一個(gè)極其特殊的服務(wù)產(chǎn)品。

2. 交付過(guò)程的服務(wù)態(tài)度預(yù)期

中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境下，大醫(yī)院醫(yī)生的每天的診療壓力是非常大的，也是會(huì)犯錯(cuò)的，也是會(huì)發(fā)脾氣的。但是這個(gè)社會(huì)卻對(duì)這個(gè)職業(yè)是沒(méi)有包容度的，人們認(rèn)為醫(yī)生們是白衣天使，是救死扶傷的英雄，抱著極高的要求和期待。殊不知醫(yī)生也只是一個(gè)普通的職業(yè)，和其它職業(yè)一樣，養(yǎng)家糊口而已。但是一旦醫(yī)生治不好病，多多少少可能就被扣上謀財(cái)害命的帽子了，這個(gè)就是最要命的地方。

這可不是一個(gè)端茶倒水的小哥，把水打濕到你褲子上，賠個(gè)對(duì)不起就能了事的。而且短時(shí)間想改變這種認(rèn)知，幾乎也是不可能的，這是幾千年文明發(fā)展形成的慣性認(rèn)知，“醫(yī)生被當(dāng)做神”就是導(dǎo)致醫(yī)生想下壇，卻又始終被架著騎虎難下的核心原因。

患者和醫(yī)生之間的信息是極度不對(duì)稱的，因?yàn)樗麄儙缀鯖](méi)有任何專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)，也沒(méi)辦法客觀評(píng)估市場(chǎng)行情，醫(yī)生又很難在短時(shí)間內(nèi)表達(dá)清楚復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，讓患者理解自己為什么要這么下診斷，為什么要這么用藥，只是說(shuō)就這么干就好了，在加上看病的視角不統(tǒng)一，就會(huì)深化這種認(rèn)知不同頻的矛盾。

三、支付體制導(dǎo)致醫(yī)療行為的初心備受質(zhì)疑

對(duì)于患者而言，在沒(méi)有特殊前提條件下，一般需求會(huì)分為三個(gè)層次，逐層遞進(jìn)，首先是希望能把病治好，其次能快速的治好，最后是能夠更加便宜的治好，當(dāng)然最后2個(gè)次序，會(huì)隨著患者本身所處背景有先后之分調(diào)換優(yōu)先級(jí)，而且最好是三者皆得，才能達(dá)到最好的就醫(yī)體驗(yàn)。

醫(yī)生每天就在和下面的這些質(zhì)疑做斗爭(zhēng)：

• 第一層質(zhì)疑就是治療有效性的質(zhì)疑，醫(yī)生開(kāi)的藥真的是和我對(duì)癥的么？還是為了更多的拿回扣賺錢(qián)？由于早期存在著一些灰色產(chǎn)業(yè)，藥企和醫(yī)生之間的學(xué)術(shù)推廣關(guān)系（不好攤開(kāi)講），會(huì)影響醫(yī)生的處方權(quán)，醫(yī)生所在科室下會(huì)盡量開(kāi)關(guān)系好的藥廠的藥，而不是對(duì)患者疾病有更好療效好的藥，導(dǎo)致醫(yī)生診療的公益性備受患者質(zhì)疑。
• 第二層質(zhì)疑，就是治療便利性的質(zhì)疑，你是不是用了最佳的治療手段，在經(jīng)濟(jì)付出相同的情況下，別人使用了A方案，大概我1個(gè)月就能看到好轉(zhuǎn)的跡象，但是你水平差，給我使用了B方案，我需要1年才能好，這個(gè)其實(shí)就是患者對(duì)醫(yī)生治療方案的最優(yōu)性產(chǎn)生了質(zhì)疑，甚至可能是人品產(chǎn)生了質(zhì)疑，你就是想讓我好得慢點(diǎn)，這樣才好讓你多開(kāi)藥，多賺我的錢(qián)。
• 第三層質(zhì)疑，則是治療經(jīng)濟(jì)性的質(zhì)疑，同樣是治好一個(gè)病，你有沒(méi)有多開(kāi)一些其實(shí)對(duì)我病情沒(méi)有什么幫助的輔助用藥來(lái)賺我的錢(qián)，或者是在藥效基本相同的情況下開(kāi)一個(gè)價(jià)格貴好幾倍的藥給我，所以總結(jié)一下就是對(duì)醫(yī)生在該領(lǐng)域采取治療手段是否是最高性價(jià)比的產(chǎn)生的質(zhì)疑。

所以對(duì)于部分醫(yī)生而言，從職業(yè)的經(jīng)濟(jì)性收益上考慮，可能決策的優(yōu)先級(jí)是正好與患者需求相反的。我講這個(gè)并不是要污蔑醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，而是描述現(xiàn)狀，因?yàn)獒t(yī)生也是人，也要養(yǎng)家糊口，尤其是一些收入不多的小醫(yī)生，看到一個(gè)患者來(lái)了，還不是多開(kāi)點(diǎn)檢查多開(kāi)點(diǎn)藥品，醫(yī)生的這種利益導(dǎo)向的行為，其實(shí)也不是他們的錯(cuò)，是整個(gè)醫(yī)療體制的問(wèn)題。

患者和國(guó)家醫(yī)保都不會(huì)為疾病的預(yù)防去付費(fèi)，而是在發(fā)生了疾病之后，為診療服務(wù)，藥品手術(shù)所付費(fèi)，同時(shí)由于長(zhǎng)期的醫(yī)藥未分家，醫(yī)生的收入水平與藥品收入掛鉤，科室的績(jī)效與門(mén)診和住院業(yè)績(jī)掛鉤，醫(yī)生也迫不得已。

這也導(dǎo)致患者的一個(gè)慣性思維就是，你們醫(yī)生來(lái)給我看病，不是為了把我病看好，而是怎么讓我在這個(gè)疾病周期里面更多的掏錢(qián)，這樣就更加惡化了醫(yī)患之間的關(guān)系。

不過(guò)在這一點(diǎn)上，國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了一系列的政策，包括藥品零加成，4+7帶量采購(gòu)降低藥價(jià)，醫(yī)療從業(yè)人員薪酬改革制度讓醫(yī)療回歸公益性等，相信再不久的將來(lái)，這些都能將福報(bào)作用在我們患者身上。

四、小結(jié)

所以在結(jié)合以上三點(diǎn)描述的矛盾誘因后，我會(huì)認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療的矛盾激化是系統(tǒng)性的，不是說(shuō)改變哪一個(gè)單點(diǎn)就能完全解決的，它需要一整個(gè)價(jià)值網(wǎng)的顛覆，其中包含了醫(yī)生，患者，藥企，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，政府等等多重角色，需要醫(yī)生在醫(yī)學(xué)技術(shù)上繼續(xù)突破，將一個(gè)個(gè)病因未明的迷霧探索出來(lái)；需要患者在疾病認(rèn)知上持續(xù)的提升，多看疾病科普去理解疾病的作用機(jī)制，理解醫(yī)生的診療思路，有更多的職業(yè)同理心；需要政府醫(yī)療體制的改革等，真正讓醫(yī)療回歸“以患者為中心”的初心，下一篇我具體談?wù)効赡艿囊恍┙鉀Q方案，供大家碰撞（以上我說(shuō)得都是錯(cuò)的）。

本號(hào)專注于產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)、數(shù)據(jù)、管理、行業(yè)洞察等內(nèi)容領(lǐng)域。

#專欄作家#

囧囧有神，微信公眾號(hào)：囧神產(chǎn)品觀（ID：jspvision），人人都是產(chǎn)品經(jīng)理「2018年度最受歡迎」專欄作家，起點(diǎn)學(xué)院導(dǎo)師。10年互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)專家，Team Leader，長(zhǎng)年專注于產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)、數(shù)據(jù)、管理、行業(yè)洞察等內(nèi)容領(lǐng)域。

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