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在保險行業(yè)，醫(yī)療數(shù)據(jù)的應用被視為提升核保和理賠效率、控制風險的關鍵手段。然而，如何有效整合醫(yī)療數(shù)據(jù)并將其應用于保險業(yè)務，仍然是一個充滿挑戰(zhàn)的課題。本文通過分析一家醫(yī)療信息化公司子公司趣某網(wǎng)的業(yè)務案例，深入探討了醫(yī)療數(shù)據(jù)在保險行業(yè)中的應用模式、面臨的挑戰(zhàn)以及失敗的原因。

一、背景介紹

公司背景

趣某網(wǎng)是上海某醫(yī)療信息化公司的子公司，有 ToC 和 ToB 兩個方向的業(yè)務。ToC 主要是掛號、陪診等業(yè)務；ToB 端主要是為保險公司以及 TPA 企業(yè)提供在線的醫(yī)療數(shù)據(jù)服務。18 年畢業(yè)，走出校門的第一份工作是在趣某網(wǎng)保險事業(yè)部負責 ToB 端的業(yè)務，剛開始負責核保業(yè)務系統(tǒng)，后來因為同事離職同時負責核保以及理賠兩個系統(tǒng)的產(chǎn)品工作。

PS: 19 年離職（發(fā)不出工資），現(xiàn)在公司基本上快嘎了，資金鏈斷了。

業(yè)務背景

1）保險公司的盈利模式

保費收入并非保險公司的主要利潤來源，其真正的盈利方式主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）利差收益解析

保險產(chǎn)品的定價利率，例如3.5%的預定利率，是保險公司制定保費時所依據(jù)的利率。然而，在實際運營中，保險公司將收到的保費進行投資所獲得的回報率可能會高于或低于預期。這種回報率與定價利率之間的差異，即構(gòu)成了利差。例如，若實際投資回報率為4%，則利差為4%減去3.5%，即0.5%，這稱為利差益；反之，則為利差損。

需要注意的是：健康險一般都是短期，所以利差對健康險公司盈利影響有限。

（2）死差收益解析

死差，簡而言之，就是實際死亡人數(shù)與預期死亡人數(shù)之間的差異所導致的損益。針對不同的險種含義不同，更廣義的解釋：保險公司實際賠付的成本低于預期，從而獲得額外收益。例如，保險公司設計重疾險時假設了癌癥的發(fā)病率是 10 萬分之一，但買保險的客戶實際發(fā)生率是二十萬分之一，則保險公司就賺了。

值得注意的是，由于各家保險公司在制定壽險及重疾險產(chǎn)品時，都會參考行業(yè)多年的龐大數(shù)據(jù)來預估發(fā)病率和死亡率，因此死差通常不會出現(xiàn)顯著差異。

（3）費差收益解析

費差收益來源于實際費用小于預估費用時的節(jié)省。在產(chǎn)品設計階段，保險公司會預估一定的費用率，如設定為保費的10%。若實際運營過程中，所花費的費用低于這一預估值，那么節(jié)省下來的部分就構(gòu)成了費差收益。

2）核保與理賠

核保是第一道利潤防線，核心目的是為了控制死差收益。通過排除高風險個體能夠減少日后的理賠概率；通過差異化定價實現(xiàn)風險與保費的匹配，簡而言之就是多收錢。

風險篩選：通過排除高風險個體（如患癌人群投保重疾險），阻斷帶病投保等行為，將賠付率控制在精算模型范圍內(nèi)。差異化定價：根據(jù)風險等級實施浮動費率（如健康體享標準費率，吸煙體加費30%），實現(xiàn)風險與保費匹配。

核保時：需要投保人的各類數(shù)據(jù)例如健康信息、財務信息、行為信息，其中醫(yī)療相關數(shù)據(jù)包括在特定區(qū)域（出生地、上學地、工作地）內(nèi)醫(yī)院的就診記錄，主要是就診醫(yī)院、就診時間、診斷信息。

理賠是最后一道風險閘門，核心目的也是為了控制死差收益，嚴格的理賠審核可以獲知真實發(fā)生概率，調(diào)整保險的定價和設計，還可以減少不必要的理賠。

• 防范道德風險：通過嚴格審核避免投保人或第三方故意制造保險事故（如虛假醫(yī)療費用、偽造事故等）。識別帶病投保、隱瞞既往病史等行為，防止高風險人群通過理賠套利。
• 減少不合理賠付：剔除不符合條款的索賠（如免責條款、非必要醫(yī)療項目），降低賠付成本。

理賠時：會先核實理賠人保單的效力、投保信息是否真實，責任認定、以及是否符合保險的免責條款，如果都沒問題，需要核實就診信息和費用完整性、真實合理性，需要的醫(yī)療數(shù)據(jù)包括就診時間、費用明細（包含醫(yī)保信息）、診斷信息、檢驗檢查信息，以及是否多方報銷等。

理賠太嚴格容易增加保單的管理費用，并且容易影響保險公司口碑從而影響保險產(chǎn)品的銷售，容易遭投保人投訴。

總結(jié)：核保和理賠對于保險公司有直接和明顯的業(yè)務價值和經(jīng)濟價值，同時都需要醫(yī)療數(shù)據(jù)。

產(chǎn)品介紹

趣某網(wǎng)有很多醫(yī)院的資源，結(jié)合保險公司的核保和理賠業(yè)務，分別提供了智能核保、智能理賠系統(tǒng)，核心的價值在于幫助保險公司控制死差和費差：

• 為保險公司快速提供真實、高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，降低核保和理賠的風險。
• 提高保險公司核保和理賠的效率，節(jié)省人工費用，理賠環(huán)節(jié)的速度可以提高滿意度。

為了打消醫(yī)院的數(shù)據(jù)安全和合規(guī)性顧慮，和醫(yī)院簽約并承諾保護數(shù)據(jù)安全和防止泄露等等，有些還涉及到和醫(yī)院利益分配等問題。

公司開發(fā)了醫(yī)院+平臺，對接很多醫(yī)院的信息系統(tǒng)獲取患者數(shù)據(jù)（對外宣稱是 1000+醫(yī)院），并在標簽 1 流程提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的質(zhì)量，同時監(jiān)測各醫(yī)院對外服務接口的健康狀態(tài)。

數(shù)據(jù)質(zhì)量：由保險事業(yè)部制定數(shù)據(jù)標準（定期更新），負責對接醫(yī)院系統(tǒng)的實施同事提供該院門診和住院少量患者的真實就診數(shù)據(jù)圖片和文件，保險事業(yè)部安排專人通過系統(tǒng)獲取患者的數(shù)據(jù)與原件進行比對，有問題則反饋給實施同事更正。剛進入公司先做了 1-2 個月數(shù)據(jù)質(zhì)量審核工作熟悉業(yè)務，后面深刻意識到醫(yī)院的重要性，做了很多提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)院服務穩(wěn)定性的工作。

對外服務形式：提供 2 種服務方式，提供網(wǎng)頁端可以人工查詢患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，或者是對接 API 接口，獲取相關數(shù)據(jù)，主要是 API 服務。

同時搭建了管理后臺，主要目的：

• 用于管理客戶：客戶信息以及客戶擁有查詢權(quán)限的醫(yī)院；
• 查看客戶的業(yè)務情況，例如有效收費次數(shù)。主要是核對費用。
• 醫(yī)院數(shù)據(jù)的特殊處理：有些醫(yī)院的數(shù)據(jù)很特殊，需要在我們這邊進行第二步預處理，維護數(shù)據(jù)處理規(guī)則。
• 為了應對每家保司對于數(shù)據(jù)的特殊要求，需要新增很多客戶數(shù)據(jù)的配置和管理。

付費方：主要是保險公司以及為保險公司提供核保和理賠服務的第三方 TPA 公司，收費方式也比較多樣不斷調(diào)整，核保主要是按照查詢醫(yī)院的次數(shù)進行收費，理賠有些是按照案件量進行收費，有些是按照指定單個醫(yī)院包年費用。

案例分析

整個業(yè)務模式初看挺合理，提供有價值的產(chǎn)品，幫客戶解決有價值的問題，產(chǎn)品真實有效，客戶意愿付費，市面上當時主要的保險公司都和公司簽約對接了系統(tǒng)，但使用很低頻。

為什么最終會失敗呢？問題出在哪？

問題 1：管理方面，融資后團隊快速擴張，產(chǎn)品線非常多，還有直賠業(yè)務、開發(fā)中的保險引擎等等，資源分散不聚焦。

問題 2：醫(yī)院端推廣策略問題，多數(shù)商保就醫(yī)理賠都是發(fā)生在發(fā)達地區(qū)大三甲醫(yī)院，而趣醫(yī)對接的醫(yī)院里面大多數(shù)（ 80%以上）都是縣醫(yī)院。核保業(yè)務醫(yī)院范圍更多，包含幾千家亳州區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)完全沒法用）純屬湊數(shù)，與保險公司的需求不匹配。

可能的原因：公司短期更看重數(shù)量（可能是因為融資的因素），縣級醫(yī)院更容易推廣，哪怕犧牲了長遠的發(fā)展，有點飲鴆止渴。

問題 3：需要足夠多的三甲醫(yī)院接入才有價值。保險公司實際可用數(shù)據(jù)有限，平臺對業(yè)務的覆蓋率不足，難以形成規(guī)模效應。保險公司仍需依賴傳統(tǒng)方式處理大部分案件，平臺僅能輔助少量邊緣業(yè)務，無法實質(zhì)性替代原有流程，導致付費意愿下降。

問題 4：銷售推廣醫(yī)院的成本很高，系統(tǒng)對接醫(yī)院的成本也很高，但醫(yī)院可能因為各種原因隨時斷開服務，導致服務不穩(wěn)定進一步降低了保險公司的信任和使用頻率。

一邊是高昂的成本，一邊是因為三甲醫(yī)院數(shù)量和質(zhì)量問題導致保險公司低頻的使用，惡性循環(huán)，最終導致了商業(yè)上的失敗。

總結(jié)

商業(yè)模式要想成立，除了政策方面的支持和允許，還需要強大醫(yī)院端的推廣和關系維護能力，集中精力在部分大城市覆蓋足夠多的三甲醫(yī)院，覆蓋保險公司的大多數(shù)理賠案件發(fā)生醫(yī)院，然后再逐步推廣更多的大城市三甲醫(yī)院。

三甲醫(yī)院數(shù)量，即規(guī)模是產(chǎn)品最大的護城河。