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長護險可以說是近年來的一個新事物，不少人可能都對其不太了解。這篇文章里，作者就分享了長護險的相關(guān)政策，以及信息化系統(tǒng)產(chǎn)品功能等內(nèi)容，一起來看。

今天跟大家探討一下前幾天國家醫(yī)保關(guān)于長護險相關(guān)政策，以及長護險信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程及系統(tǒng)框架，還是老習(xí)慣，還是在對最后介紹信息化系統(tǒng)產(chǎn)品功能，主要說的還是偏框架的內(nèi)容方便大家好理解，不會講到具體功能細節(jié)層面。

長護險算是近年來的一個新事物，2016年才有的新險種，目前并未全國普及，相關(guān)的政策和試點城市都在逐步推進，今天就寫一寫長護險，或許有的朋友真能用上。

長護險即長期護理保險（被稱為社?！暗诹U”），是一項針對個體因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理時，由專人提供護理服務(wù)并由保險支付費用的保險制度。

***社保前五險：養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險**

長護險雖然看起來有點像商業(yè)保險，其實由醫(yī)保基金單獨劃分的一個獨立的醫(yī)療保險，其賣單方（付費方式）由醫(yī)?；疬M行支付。

它屬于健康保險范疇，主要保障的是個體的身體健康狀況，護理期限通常較長，可能為半年、一年、幾年甚至十幾年。與醫(yī)療險的主要區(qū)別在于，醫(yī)療險主要保障醫(yī)療治療所需要的費用，而長護險主要用于保障一般生活照料所支付的費用，一般不包含醫(yī)療介入。

一、長護險相關(guān)政策

2020年9月 醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號文《關(guān)于擴大長期護理包制度試點的指導(dǎo)意見》中提到“從實踐看，醫(yī)?；鹫急绕撸瑐€人繳費占比低，責(zé)任分擔(dān)不匹配。”“為了制度可持續(xù)，避免對醫(yī)?；鹪斐蓻_擊……長期護理保險應(yīng)堅持社會保險的基本屬性，建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的籌資機制。”

2023年12月 醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號 文 《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》的通知，明確了評估機構(gòu)定點管理具體要求，推進評估機構(gòu)定點管理規(guī)范統(tǒng)一。對定點評估機構(gòu)開展考核評價，考核結(jié)果與評估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費用支付等掛鉤。以及對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督。

2024年5月，醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號 文《長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》，為失能護理評估機構(gòu)制定了規(guī)范，包括資格認定、服務(wù)內(nèi)容和標準等。另外還強調(diào)了要建立‘黑名單’制度，對歷史上存在不良記錄的機構(gòu)進行限制，進一步強化定點評估機構(gòu)的管理。

二、長護險介紹

長護險制度最早于2012年在山東青島探索，2016年和2020年在全國開啟兩輪試點，至今已穩(wěn)妥有序擴大至49個城市，另有部分地區(qū)自行摸索，階段性成效顯著。截至2023年6月底，參保人數(shù)達到1.7億，累計超200萬人享受待遇，支出基金約650億元，年人均減負約1.4萬元。

長護險制度的設(shè)計和實施面臨兩個重要的難題，一個就是服務(wù)供給，而另一個則是錢從哪兒來，也就是長護險基金的籌資機制。

有的地區(qū)在試運行時，長護險覆蓋了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，長護險基金是與職工基本醫(yī)療保險基金合并征收的。事實上，在絕大多數(shù)試點城市，長護險都依附于基本醫(yī)療保險。

長護險對基本醫(yī)療保險有依賴性，離開基本醫(yī)療保險，長期護理保險要做出來，確實難度很大，要獨立籌資。

長護險的籌資結(jié)構(gòu)由個人、單位和財政補助構(gòu)成。對于城鎮(zhèn)職工來說，作為社會保險的長護險不需要主動購買，而是從基本醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)，有些人稱之為“無感征收”。盡管如此，個人繳費依然是制度設(shè)計中的關(guān)鍵，因為既要個人負擔(dān)不明顯增加，又想體現(xiàn)社會保險的權(quán)責(zé)對等。

例如，國家第一批試點時，上海、寧波等城市是通過劃撥醫(yī)保基金結(jié)余0.2%到20%不等的比例建立長護險基金。而成都則是通過調(diào)整基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)以及財政補助的方式籌資。（各地區(qū)都有各自相對獨立的政策，以當(dāng)?shù)貙嶋H的政策為準）

三、長護險的設(shè)立和經(jīng)辦流程

籌資標準：長護險的籌資標準通常由個人、單位和財政共同承擔(dān)。例如，徐州市的長護險籌資標準為每人每年70元，其中個人繳費每人每年20元，財政補助20元，醫(yī)保基金籌資30元。

待遇享受條件：參保人員需通過醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)的規(guī)范診療，并在失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能時，經(jīng)評估認定符合重度失能標準后，自評估結(jié)論次月起可按規(guī)定享受長護險待遇。

待遇支付范圍：長護險基金主要用于支付符合規(guī)定的機構(gòu)和人員提供的護理服務(wù)所發(fā)生的費用，包括生活照料服務(wù)和醫(yī)療護理服務(wù)等項目。

待遇支付標準：機構(gòu)護理的支付比例為70%，而居家護理的支付比例和具體支付方式則根據(jù)服務(wù)項目結(jié)算。

評估管理：長護險實施中，失能等級評估機構(gòu)實行定點管理，評估人員需具備特定條件并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)合格后才能進行評估。

此外，一些地區(qū)，根據(jù)國家政策指導(dǎo)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，建立了適應(yīng)市情的長期護理保險制度，形成了“居家為基礎(chǔ)、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的運行模式。

這些政策和措施的實施，旨在為失能人員提供更好的護理保障，同時促進社會和經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。

如圖：長護險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

長護險是從醫(yī)保分離出來的險種，目的是幫助因病或年老，生活無法自理的人群。不過長護險與醫(yī)保不一樣，看病住院不能用，必須要滿足一定標準才可以享受。

四、長護險申請條件

1、長護險的申請條件通常包括：

1. 參保人需為職工社會醫(yī)療保險參保人或年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人，并參加社會醫(yī)療保險的同時自愿申請參加長護險。
2. 參保人需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上。
3. 參保人居住本地區(qū)，非長期住院，非住養(yǎng)老機構(gòu)。

2、申請材料包括：

1. 參保人身份證。
2. 參保人經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療，與失能失智相關(guān)的近期病歷材料。
3. 參保人免冠照（照片需正面、清晰、反應(yīng)參保人現(xiàn)狀）。

我們以上海為例，長護險的服務(wù)內(nèi)容和支付比例，根據(jù)服務(wù)類別以及等級，進行醫(yī)保支付。

為體現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老的原則，對于評估等級為五級或六級接受居家照護服務(wù)的參保人員。

（1）連續(xù)接受居家照護服務(wù)1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時的服務(wù)時間，或者獲得40元現(xiàn)金補助；

（2）連續(xù)接受居家照護服務(wù)6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時的服務(wù)時間，或者獲得80元現(xiàn)金補助。

參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護的服務(wù)費用，由長護險基金支付90%，個人自負10%。

養(yǎng)老機構(gòu)照護：可報銷85%。

評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構(gòu)照護。

參保人員在養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生的符合長護險規(guī)定的費用，由長護險基金支付85%，個人自負15%。

五、長護險信息化平臺

長護險信息系統(tǒng)是通過數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和信息化技術(shù)手段，實現(xiàn)長期護理保險業(yè)務(wù)在全國范圍內(nèi)的自動化管理和業(yè)務(wù)處理。

系統(tǒng)不僅涵蓋了長護險的申請、評估、入住、結(jié)算、稽核等全業(yè)務(wù)流程，還解決了護理服務(wù)實時監(jiān)管的難題。

如圖：長護險管理平臺系統(tǒng)架構(gòu)

具體來說，長護險信息系統(tǒng)通常包括客戶信息管理、報銷管理、結(jié)算管理等功能?？蛻粜畔⒐芾碡撠?zé)對參保人員的基本信息、繳費、待遇等進行管理；報銷管理通過系統(tǒng)自動結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)保報銷的流程化、自動化，提高效率；結(jié)算管理則對各級醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)核算進行管理和監(jiān)督。

長期護理保險信息系統(tǒng)在護理端，參保人提交的長護服務(wù)申請，查看評估結(jié)論書和服務(wù)情況；護理人員可以承接并查看系統(tǒng)所派工單，進行定位打卡、計時等操作。

通過長護保險管信息系統(tǒng)，對評估護理全過程進行監(jiān)管，圍繞服務(wù)質(zhì)量滿意度、評估結(jié)果精準度、服務(wù)計劃合理度、服務(wù)人員和服務(wù)過程真實度、費用結(jié)算合規(guī)度等長護險的監(jiān)管。

同時運用大數(shù)據(jù)對“長護險”信息庫，充分歸集、融合定點評估與服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)有信息資源，通過數(shù)據(jù)治理實現(xiàn)長護險進行全方位監(jiān)管。

在此基礎(chǔ)上結(jié)合智能設(shè)備、AI能力、大數(shù)據(jù)評估分析模型等手段，實現(xiàn)對“長護險”機構(gòu)、客戶、評估員、護理員的畫像分析、信用評估、風(fēng)險預(yù)警、問題處置、反饋總結(jié)、數(shù)據(jù)展現(xiàn)的全過程監(jiān)管業(yè)務(wù)閉環(huán)。

六、長護險案例介紹

李奶奶，一位八十高齡的老人，曾是一名勤勞的農(nóng)民。隨著年齡的增長，她的身體逐漸出現(xiàn)了多種慢性疾病，尤其是近年來，由于一次意外的跌倒，導(dǎo)致她的日常生活自理能力嚴重下降。面對高昂的護理費用和長期的康復(fù)需求，李奶奶的家庭承受了巨大的經(jīng)濟壓力。

在得知李奶奶的情況后，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的工作人員向她介紹了醫(yī)保基金支持下的長護險政策。長護險作為一種新型的醫(yī)療保障制度，旨在通過為失能、半失能人員提供長期護理保障，以減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。在了解到這一政策后，李奶奶的家人決定為她申請長護險。

李奶奶的長護險申請很快得到了批準，醫(yī)保基金為她支付了的護理費用，使得她能夠接受更為專業(yè)的護理服務(wù)。同時，護理機構(gòu)還為李奶奶制定了一套個性化的康復(fù)計劃，并安排專業(yè)的康復(fù)師和護理員進行定期上門服務(wù)。

護理機構(gòu)為李奶奶配備了專業(yè)的康復(fù)師?？祻?fù)師在深入了解李奶奶的身體狀況和康復(fù)需求后，為她制定了一套個性化的康復(fù)計劃。每天，康復(fù)師都會準時上門，指導(dǎo)李奶奶進行康復(fù)訓(xùn)練，如平衡訓(xùn)練、肌肉鍛煉等。在康復(fù)師的幫助下，李奶奶的身體狀況逐漸得到了改善，她能夠自己進行簡單的日?；顒?，如起床、穿衣等。

除了康復(fù)訓(xùn)練，護理機構(gòu)還為李奶奶提供了專業(yè)的護理服務(wù)。護理員負責(zé)李奶奶的日常起居，包括協(xié)助她洗漱、喂食、如廁等。護理員們不僅技術(shù)嫻熟，而且態(tài)度親切，她們總是耐心地與李奶奶交流，關(guān)心她的生活需求和感受。在護理員的精心照料下，李奶奶的生活質(zhì)量得到了顯著提高，她的臉上時常洋溢著幸福的笑容。

此外，護理機構(gòu)還為李奶奶提供了心理支持服務(wù)。工作人員會定期上門與李奶奶聊天，了解她的心理狀態(tài)和情緒變化。他們?yōu)槔钅棠烫峁┝诵睦碜稍兒褪鑼?dǎo)，幫助她緩解焦慮、抑郁等負面情緒。在工作人員的陪伴下，李奶奶的精神狀態(tài)得到了極大的改善，她變得更加開朗、樂觀。

長護險政策的實施不僅為李奶奶提供了專業(yè)的照護服務(wù)，還為她提供了更多的社交機會。護理機構(gòu)經(jīng)常組織各種活動，如健康講座、手工制作等，鼓勵李奶奶參加。在這些活動中，李奶奶結(jié)識了許多新朋友，她們一起分享生活的點滴，共同度過快樂的時光。

由于有了長護險的保障，李奶奶的家庭負擔(dān)得到了明顯減輕。她的家人無需再為高昂的護理費用而擔(dān)憂，可以更加專注于李奶奶的康復(fù)和照顧。同時，護理機構(gòu)也加強了對李奶奶家庭的關(guān)注和支持，為她生活和身體健康提供了更多的幫助。

醫(yī)?；鹬С窒碌拈L護險政策為李奶奶這樣的失能、半失能老人提供了有力的保障。它不僅減輕了家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，還提高了患者的生活質(zhì)量。隨著這一政策的不斷完善和推廣，相信會有更多的老人能夠享受到優(yōu)質(zhì)的長期護理服務(wù)，安享晚年，同時，這也體現(xiàn)了社會對老年人的關(guān)愛和尊重。

本次關(guān)于長護險的內(nèi)容，就跟大家分享到這里。