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編輯導(dǎo)讀：診后隨訪是指醫(yī)院對(duì)診治后的患者通過(guò)各種方式，定期跟蹤了解患者病情變化，通過(guò)發(fā)布隨訪任務(wù)，病友患者配合完成，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)性康復(fù)指導(dǎo)的一種隨訪行為。但由于我國(guó)醫(yī)療資源的不足，診后隨訪率普遍較低。隨著醫(yī)院信息化管理的推進(jìn)，技術(shù)的加入提升了隨訪工作的效率。本文作者梳理了智能隨訪系統(tǒng)的發(fā)展情況，與大家分享。

01 什么是隨訪？

隨訪，是指醫(yī)院對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是在診治后，對(duì)病人繼續(xù)追蹤、查訪。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)隨訪可以提高醫(yī)前及醫(yī)后服務(wù)水平，同時(shí)方便醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行跟蹤觀察，掌握第一手資料以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、積累經(jīng)驗(yàn)，也有利于醫(yī)學(xué)科研工作的開(kāi)展和醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)水平的提高，從而更好地為患者服務(wù)。

但為什么很多人覺(jué)得隨訪很陌生呢？

02 現(xiàn)今隨訪的困境

隨訪不普及的根源還是醫(yī)療資源的匱乏。

對(duì)于大型醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一床難求，即便是癌癥患者動(dòng)完手術(shù)，一周后也要安排出院了，更別說(shuō)有醫(yī)生或護(hù)士跟蹤病情。醫(yī)生叮囑最多的是：如有問(wèn)題或不適，隨時(shí)就診。

有一些私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這塊會(huì)做的好一些，診后 2-3 天會(huì)電話或微信問(wèn)下康復(fù)情況。但大部分還是停留在提高服務(wù)的維度上，并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性對(duì)病情的跟蹤。

比如這是某診所診后發(fā)送的滿意度調(diào)查表。

但實(shí)際上隨訪是就診環(huán)節(jié)中很重要的一塊拼圖，特別是對(duì)于慢性病患者，比如三高、糖尿病等，治療是一個(gè)長(zhǎng)期甚至終身的過(guò)程。

隨著技術(shù)的發(fā)展，AI 能否可以補(bǔ)齊這塊短板呢？我覺(jué)得這邊就分 2 部分了，一部分是基于問(wèn)詢的追蹤，另一部分是基于指標(biāo)監(jiān)控的追蹤。

03 現(xiàn)智能隨訪系統(tǒng)

隨訪的角色是醫(yī)生/護(hù)士和患者。智能隨訪系統(tǒng)就是中間的橋梁，把人為的操作變成部分機(jī)器的操作。

如下圖是某智能隨訪系統(tǒng)的規(guī)劃，患者端包括復(fù)診提醒、用藥指導(dǎo)、線上咨詢、線上購(gòu)藥等，這和很多醫(yī)院在開(kāi)展的首診到診，復(fù)診線上化的方式是匹配的，也是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。

醫(yī)生端包括給患者分組，按組智能匹配隨訪方案，線上溝通，線上處方，隨訪統(tǒng)計(jì)等。

雖然加入了AI機(jī)器人，但這還是一個(gè)半自動(dòng)化的系統(tǒng)，因?yàn)樘幏降拈_(kāi)立和病情的溝通還是需要醫(yī)生的人工介入，但這也能減輕很大的工作量了。

那么智能隨訪系統(tǒng)具體會(huì)有哪些功能呢？

1. 完整病歷整合

隨訪系統(tǒng)一般都不是單一的系統(tǒng)，會(huì)包括在診療 his 或者 saas 里，或者有數(shù)據(jù)的互通。因?yàn)榛颊叩牟v本是一個(gè)集合，每一次看診，手術(shù)，咨詢，開(kāi)藥，都可能對(duì)病情有影響。脫離了完整檔案的隨訪就會(huì)沒(méi)有根基，變成問(wèn)候。

2. 自動(dòng)隨訪提醒

想要自動(dòng)提醒隨訪，首先要?jiǎng)?chuàng)建任務(wù)。這里也可以再智能一點(diǎn)，可以自動(dòng)創(chuàng)建，也可以手動(dòng)創(chuàng)建。

如下圖，自動(dòng)創(chuàng)建就要設(shè)置規(guī)則，觸發(fā)條件是結(jié)束就診，根據(jù)接診醫(yī)生、患者分類或者就診科室來(lái)設(shè)置，計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間可以是單次的，也可以是多次的。

手動(dòng)創(chuàng)建任務(wù)是最常見(jiàn)的，如下圖，可以是單次任務(wù)，周期任務(wù)，自定義任務(wù)。

任務(wù)生成了，到時(shí)間就可以自動(dòng)提醒了，可以給患者和醫(yī)生同時(shí)推送一條待執(zhí)行任務(wù)。

3. 隨訪問(wèn)卷模板化

我們?cè)谏蠄D中看到，隨訪任務(wù)在設(shè)置時(shí)，會(huì)關(guān)聯(lián)健康管理類型，那推送給患者的問(wèn)卷表單就可以根據(jù)類型來(lái)模板化。

如果是體檢，發(fā)本文開(kāi)頭的滿意度調(diào)查問(wèn)卷就足夠了，如果是慢性病管理，那表單就會(huì)復(fù)雜很多。

最常見(jiàn)的是SOAPE，即從主觀資料(S)，客觀資料(O)，評(píng)估結(jié)果（A），計(jì)劃實(shí)施（P），效果評(píng)價(jià)（E）5個(gè)方面來(lái)做全面的追蹤。

1. 主觀資料(S)：包括病史及并發(fā)癥，血糖，藥物等；
2. 客觀資料(O)：包括體征測(cè)量，并發(fā)癥，飲食熱量攝入，運(yùn)動(dòng)等；
3. 評(píng)估結(jié)果（A）：即醫(yī)生針對(duì)主客觀資料進(jìn)行病程，血糖，藥物，并發(fā)癥等評(píng)估；
4. 計(jì)劃實(shí)施（P）主要是針對(duì)評(píng)估結(jié)果制定合適的治療計(jì)劃；
5. 效果評(píng)價(jià)（E）是針對(duì)實(shí)施結(jié)果的記錄和跟蹤。

SOAPE表單中內(nèi)容很多，可以根據(jù)疾病的側(cè)重來(lái)選擇合理的指標(biāo)和評(píng)估方式。

4. 隨訪方式多樣化

知道了什么時(shí)候隨訪，隨訪什么內(nèi)容，最后就是確定用什么方式隨訪了。常見(jiàn)的隨訪方式有：AI機(jī)器人、人工電話、短信、微信。

可能上面的2部分內(nèi)容人工干預(yù)還要多一些，那這塊大部分是可以交給AI機(jī)器人的。AI問(wèn)詢后可以把結(jié)果記錄下來(lái)，有異常情況時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理，正常數(shù)據(jù)就匯總統(tǒng)計(jì)，供醫(yī)生做診療參考。

04 智能穿戴設(shè)備

我們目前接觸最多的智能穿戴設(shè)備是手表、手環(huán)。電子血壓儀，血糖儀，為什么這些數(shù)據(jù)不能計(jì)入病歷呢？不準(zhǔn)確。大部分設(shè)備定位的是運(yùn)動(dòng)和日常健康，并非醫(yī)療。而且設(shè)備監(jiān)測(cè)指標(biāo)有限。

如下圖是某智能設(shè)備和患者管理平臺(tái)的連接，技術(shù)上沒(méi)有什么難度，重要的是智能設(shè)備的技術(shù)突破。

很多廠商也在努力研究這塊，比如下面這些設(shè)備。

1. 非侵入式糖尿病監(jiān)測(cè)設(shè)備

糖尿病患者可以通過(guò)非侵入式的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，輕松地在家自檢，不必去醫(yī)院抽血化驗(yàn)了。傳聞稱，蘋(píng)果iWatch可以通過(guò)某種先進(jìn)的傳感器來(lái)追蹤血糖指數(shù)，而谷歌的糖尿病隱形眼鏡同樣是值得期待的。至于目前，Pancreum公司已經(jīng)推出了一種追蹤血糖指數(shù)的可穿戴設(shè)備，通過(guò)一個(gè)可選配件實(shí)現(xiàn)血糖監(jiān)測(cè)功能。

2. 英特爾帕金森綜合癥監(jiān)測(cè)設(shè)備

該設(shè)備仍處于早期研發(fā)階段，所以尚未有具體的設(shè)計(jì)及其他信息，但英特爾表示，該設(shè)備可以監(jiān)測(cè)病情、分析數(shù)據(jù)，并生成報(bào)告給出服藥量等治療建議。

3. 預(yù)防突發(fā)心臟病和中風(fēng)的可穿戴設(shè)備

雖然目前市場(chǎng)中已經(jīng)擁有不少內(nèi)置心率傳感器的運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，但功能及數(shù)據(jù)分析形式還比較簡(jiǎn)單，而這款設(shè)備能夠通過(guò)監(jiān)測(cè)心率，分析出心臟病發(fā)和中風(fēng)的幾率，并及時(shí)發(fā)出警報(bào)提醒用戶就醫(yī)。

4. 針對(duì)老年人的生活模式監(jiān)測(cè)器

Tempo是一款專門(mén)針對(duì)獨(dú)居老人研發(fā)的可穿戴設(shè)備，與其他產(chǎn)品不同的是，它并非僅僅監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)，還融入了室內(nèi)精確定位系統(tǒng)，用于監(jiān)測(cè)老年人的生活習(xí)慣，通過(guò)生活習(xí)慣的微妙變化來(lái)判斷是否發(fā)生意外或患病，并及時(shí)通知子女、親戚。另外，Tempo本身也具有運(yùn)動(dòng)、心率監(jiān)測(cè)功能，如果老年人忘記佩戴，還會(huì)發(fā)送聲音提醒，十分智能。

05 總結(jié)

隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要一環(huán)，但出于醫(yī)療資源的緊張，以及現(xiàn)有技術(shù)的瓶頸，隨訪還沒(méi)有真正落實(shí)。但做好追蹤和干預(yù)指導(dǎo)，不僅對(duì)患者的康復(fù)有重要的意義，基于大數(shù)據(jù)的分析，對(duì)醫(yī)療水平的發(fā)展也有著至關(guān)重要的作用。

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司馬特小隊(duì)，公眾號(hào)：司馬特小分隊(duì)，人人都是產(chǎn)品經(jīng)理專欄作家。8年+互聯(lián)網(wǎng)資深產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)，多年B端產(chǎn)品管理經(jīng)驗(yàn)。具有多個(gè)從0到1的大型B端產(chǎn)品的孵化、重構(gòu)、迭代經(jīng)驗(yàn)；主要教授產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品相關(guān)的硬核知識(shí)點(diǎn)。

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